Chirurgie de la vision

La chirurgie réfractive vise à corriger les défauts de la vision. Elle est sans aucun doute le grand évènement de la chirurgie ophtalmologique de ces deux dernières décennies. Le public, très informé par les médias est très demandeur. Actuellement, une correction de toutes les myopies, d’un grand nombre d’astigmatismes et d’hypermétropie est possible. Bientôt, le traitement chirurgical de la presbytie sera probablement courant et 30 millions de français pourraient être ,dans quelques années, opérés.

De nombreuses techniques sont disponibles et un arbre décisionnel délivrant des informations complètes au patient doit définir au cas par cas laquelle offre la meilleure assurance de résultats avec le risque minimum car c’est une chirurgie de confort. L’ambition du patient est de se débarrasser de son équipement optique. Celui du chirurgien est, de plus, de rendre cette vision qualitativement confortable dans son environnement quotidien.

Le LASIK (laser Assisted Intra-stromal Keratomileusis) est parmi tous les procédés de chirurgie réfractive, celui qui connaît le plus grand essor. Il corrige les myopies de –1.50 à –12 dioptries, sans douleur, avec une grande fiabilité, stabilité et sécurité.

Qui peut-on traiter ?
Age : A partir de 18 ans et si la myopie est stable c'est à dire si le patient n’a pas changé de verres depuis un an. Après 45 ans le traitement redonne une excellente vision de loin mais la presbytie devra être corrigée par des lunettes pour la vision de près, comme pour toutes les personnes non myopes,

Le Degré de myopie : jusqu'à 12 dioptries, fonction de l’épaisseur cornéenne centrale et du diamètre de la pupille.

Le Degré d'astigmatisme : jusqu'à 4 dioptries. On ne traite pas une personne ne possédant qu’un seul œil fonctionnel. ( Monophtalme ).

L’hypermétropie : jusqu'à 4 dioptries. Au-delà, la prédictibilité diminue et des signes fonctionnels gênants apparaissent. 50% des plus de 45 ans sont hypermétropes !

Contre-indications :
Certains cas pathologiques ne peuvent pas être traités : par exemple les antécédents d’herpès cornéen et le kératocône. Un examen préopératoire, et une topographie cornéenne numérisée permettent de le dépister. Il détermine la géométrie de la cornée de façon très précise.
La consultation s’attache à dépister les contre-indications générales : les maladies de systèmes, la grossesse, les maladies immunitaires. Un document d’information préalable est délivré et sera signé avant d’intervenir.

Le traitement :
Totalement indolore grâce à une anesthésie locale avec de simples gouttes de tétracaïne, il s'effectue, après avoir mesuré l’épaisseur de la corné au pachymétre, en deux temps : le patient est installé, couché sous le microscope délivrant le faisceau laser. Le premier temps est la kératotomie qui découpe une lamelle de cornée de 160 à 180 microns d’épaisseur comprenant l’épithélium et une petite couche de stroma. Elle dure 3 minutes, puis procédure laser proprement dite qui dure de 20 à 60 secondes selon la myopie. Le patient ne reste pas plus d’une demi-heure au centre de traitement.

Après l'intervention :
Des gouttes de collyre antibiotique et anti-inflammatoire sont instillées 4 fois par jour. Une sensation d'œil lourd ou de poussière dans l'œil est possible pendant 24 h. L'activité professionnelle peut être reprise le lendemain. Le patient est revu à J2, J7 et J30 et j90.


Les effets secondaires :

Un éblouissement peut être perçu, une diplopie monoculaire surtout chez des patients jeunes aux pupilles larges. Ces signes fonctionnels gênants sont souvent résolutifs mais parfois définitifs. Une vision un peu moins précise peut être perçue aussi pendant quelques mois.

Les complications :
Une retouche secondaire 8 à 30 jours après est possible si la myopie n’a pas été complètement effacée.
Existe-t-il un risque de cécité : aucun cas n'a été signalé à la suite d'un traitement laser. Un risque infectieux est possible mais très rare.

Les résultats :
La vision va s'améliorer considérablement et dans 90% des cas le patient retrouve une acuité visuelle supérieure ou égale à 8/10 e. Dans les autres cas, un reliquat de myopie peut être observé, et la retouche est proposée. La vision après l'opération sera toujours bien meilleure qu'avant.
Reconduire rapidement est possible dès le lendemain mais il peut être difficile d'évaluer les distances avec précision tant que le deuxième œil n'est pas traité.
Le prix de cette chirurgie hors convention est de 1100€ à 1300€ par œil environ.

Le laser eximer de surface (PKR) est de plus en plus abandonné, il est légitime en cas de cornée trop fine.
La procédure de découpe est remplacée par une ablation de l’épithélium. C’est la raison des douleurs importantes pendant 48 heures post-opératoires jusqu’à la repousse épithéliale.
Des signes fonctionnels gênants sont possibles pendant quelques mois : halos autour des lumières, éblouissement. Parfois ils sont définitifs.

Les anneaux cornéens ne sont plus beaucoup employés car coûteux, et déclenchant souvent une précipitation de débris métaboliques blanchâtres dessinant un cercle dans la cornée. Halos autour des lumières, éblouissement sont fréquents par interférence des bords de la pupille et des anneaux. Ses avantages sont de respecter la cornée centrale et d’être réversible. Si le traitement ne donne pas satisfaction, on retire les anneaux et on revient à l’état antérieur. La myopie maximum corrigée est de –4.50 dioptries.

La pose d’un implant devant le cristallin (implant phake) convient aux myopies supérieures à 12 dioptries. La chambre antérieure de l’œil doit être supérieure à 3 mm. Mais le recul est encore limité et l’apparition d’une cataracte précoce est possible.

La chirurgie du cristallin clair est proposée aux patients de plus de 60 ans qui n’ont plus d’accommodation. On remplace le cristallin par un implant calculé pour corriger exactement la myopie ou l’hypermétropie. Un contrôle soigneux de la rétine permet de minimiser les risques de décollement rétinien et d’hémorragie maculaire.

Enfin la chirurgie de la presbytie ne fait pas l'objet d'un concensus et ne peut être proposée qu'à un patient très averti des complications et qui souhaite pas entrer dans une étude prospective d’évaluation.

En conclusion, les différentes précautions et les complications possibles ne doivent pas faire oublier le fantastique indice de satisfaction des patients opérés par des chirurgiens entraînés. Leur enthousiasme post-opératoire est impressionnant. Si les lunettes seront encore longtemps portées, on peut raisonnablement penser que le compte à rebours de leur existence est déjà déclenché.

Dr Marc-Vidal SADOUN, Ophtalmologiste, 61 rue de Rivoli, 75001, Paris. 01 42 36 83 87.